淨水基金

学校饮用水信息调查表

请详细填写，欢迎补充说明
目的：凈水基金将对学校的饮用水污染现状进行初步评审，酌情努力跟进

請填寫于下，然後按提交。所有紅色的項目都是必要填寫的。

	省
	市
	县
	乡（镇）
	学校名稱
	学校代表姓名
	学校代表电话
	学校代表电邮
	学校附近的高铁站
	学校附近的铁路站
	学校附近的长途汽车站
1.学校基本信息
	学生数
	教职工数
	学校逐年至今投入饮用水项目费用（元/学生）
	介绍学校的文献或网页
2.水源地周边环境信息
	水源（如是井水请示井深）
	水源与学校的距离
	引水方式
	经过处理（沉淀、过滤、消毒等)
	水源附近的生活垃圾情况
	水源附近污水排放情况
	水源附近农田情况
	化肥农药使用情况
	其他污染来源
	污染物
3.学校饮用水信息
	供水方式
	水压
	饮水消毒方式
	饮水水质情况
	供水量与学生取水情况（包括供水时间、取水时间）
年	供水设施建成时间
	供水设施总投资（万元）
	学校供电情况
	供水覆盖人口（学校内外）
元	学校编列支付预算（每月）
	学校总需水量（公升/天）
学校饮用水明细(多少员工学生住宿、多少课余访客等)

4.学校合作具体展望
如有管道基建需求（【净水基金】碍难负责），学校何时能自行包工安装

付费自来水规划情况

预计什么时候安装

何時可寄发本地区疾病防治中心过去3年的水质检测报告，并说明污染消除因应措施

学校解决方案讨论情况，请说明。【净水基金】或可迅速促其实现

附加項目
	有展示学校的照片
补充说明

請輸入以下數字, 以保证是人为提交

本基金將於廾天內与申请人联络, 以了解详情。
若各方条件成熟, 將安排实地考察及着手筹划具体行动。